冠状沟型尿道下裂手术后尿瘘

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经典案例一天两例,破裂性腹主动脉瘤的 [复制链接]

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破裂性腹主动脉瘤(Rupturedabdominalaorticaneurysm,RAAA))是血管外科最凶险的疾病之一,也是腹主动脉瘤病人最严重并发症。59%-83%的RAAA医院前就已经死亡,医院并经现代化医疗干预者也有高达30%-80%的病死率,而不采取外科干预的RAAA,其病死率高达%[1]。快速诊断、快速转诊至有经验的中心、尽早行手术治疗对改善RAAA预后至关重要!

腹主动脉瘤是腹主动脉的异常扩张,多见于60岁以上的老年男性,年龄、吸烟是主要的危险因素。腹主动脉瘤大部分没有症状,一般是体检时发现,有些腹主动脉瘤因破裂才被确诊。腹主动脉瘤直径越大,破裂的机率越高。腹主动脉瘤破裂是腹主动脉瘤最凶险的并发症,抢救困难,死亡率极高。著名的科学家爱因斯坦、法国总统戴高乐、著名地质学家李四光皆死于腹主动脉瘤破裂。近日,福建医院血管外科一天内成功抢救两例腹主动脉瘤破裂患者,现报道如下。

01

家住南平市的蔡大爷今年72岁,1年前体检时行彩超检查发现了“腹主动脉瘤”,未引起重视。3小时前突然出现腰背部撕裂样巨痛,大汗淋漓,医院,血压为80/60mmHg左右,行CTA检查示:腹主动脉瘤破裂,腹膜后出血,CT如图1。

图1.术前增强CT:腹主动脉瘤已破裂出血至腹膜后,左肾周围、腹膜后大量血肿。

当地诊断:1.腹主动脉瘤破裂;2.腹膜后血肿;3.失血性休克。考虑腹主动脉瘤破裂风险大、死亡率高,医生紧急联系我科蔡方刚主任医师,网络传送增强CT检查。蔡方刚主任医师了解病情后指示:1.患者病情危急,需马上转院;2.腹部上腹带,减少腹腔内出血;3.限制液体复苏量,控制收缩压70~90mmHg,这样可减少RAAA过度出血,同时能确保重要脏器供血。

2个小时后送至福建医科抢救室,抢救室内进行术前准备,仅10多分钟后,蔡大爷就进入了介入手术室进行微创手术治疗。

为了尽快挽救患者的生命,血管外科手术团队采用经皮穿刺腹主动脉瘤腔内隔绝术(P-EVAR)的手术方式。血管外科医生直接经皮穿刺股动脉,在双侧股动脉分别预置两把Perclose缝线闭合器,无需行皮肤及动脉切开,手术切口仅5mm,该方法有快捷、微创的优势。术中情况见图2—图5。

图2.猪尾巴导管造影见:腹主动脉瘤直径大,约7cm,随时可能再次破裂、大出血。

图3.测量腹主动脉瘤近端瘤颈,明确覆膜支架近端锚定区域。

图4.左侧股动脉输送覆膜支架主体,覆膜支架近端锚定于最低肾动脉下方。

图5.覆膜支架成功隔绝破裂的腹主动脉瘤,未见内漏。

经过紧张的1个多小时手术,蔡大爷的腹主动脉瘤被覆膜支架成功隔绝。术后转至血管外科重症监护室,密切监测血压、心率等生命征;监测膀胱压以预防腹腔压力过大;计每小时尿量以明确肾功能情况;测量中心静脉压以检测血容量及心脏功能;输悬浮红细胞、血浆以纠正出血等。

经过血管外科医护的精细护理,蔡大爷术后恢复顺利,术后第三天就可以下地行走,逐步拆除了身体上的心电监护、尿管、中心静脉管等设备。10天后蔡大爷复查增强CT,未见内漏,腹膜后的血肿部分已吸收,如图6。11天后,从鬼门关走了一遭的蔡大爷顺利出院,返回南平家中。

图6.术后增强CT见腹主动脉瘤被覆膜支架完全隔绝,未见内漏,腹膜后血肿部分已吸收。

02

上一台手术刚完成,郭平凡主任医师的电话就响起来了。莆田市当地医生联系,又有一例腹主动脉瘤破裂患者。戴大爷,72岁,1个月来反复出现腰背部疼痛不适,起初未在意,腰背部疼痛逐渐加重,难以忍受,医院,行CT检查示:腹主动脉瘤破裂。郭主任高度重视,指示上腹带、控制血压、马上转院治疗。

1个多小时后,患者转诊至福建医院的抢救室,急查增强CT示:腹主动脉瘤破裂,腹主动脉瘤压迫左侧输尿管,左输尿管、左肾积水,见图7、图8。

图7.增强CT示腹主动脉瘤破裂至腹膜后,左肾、左输尿管积水。

图8.CT三维重建清晰地显示腹主动脉瘤膨出、破裂。

血管外科团队认为戴大爷腰背部疼痛为腹主动脉破裂所致,随时有再次破裂、大出血可能,情况十分危急,紧急联系介入室技师、介入室护士、麻醉师,急诊行腹主动脉瘤腔内修复术。术中情况见图9—图13。

图9.腹主动脉造影见腹主动脉直径约10cm,呈偏心性,随时可能再次破裂。

图10.右侧股动脉输送入覆膜支架主体,释放主体近端。

图11.左股动脉输送入右侧髂支。造影见近端少量内漏。

图12.腹主动脉球囊扩张支架近端,使支架更好地贴壁。

图13.腹主动脉瘤腔内置入纤毛弹簧圈促进瘤腔血栓化。造影见腹主动脉瘤隔绝良好,未见内漏。

1个多小时后,戴大爷顺利完成手术,送至血管外科重症监护室进行护理。术后戴大爷腰背痛逐渐好转,术后第4天复查CT见腹主动脉瘤隔绝良好,未见内漏,见图14,15。术后第5天,戴大爷顺利出院。

图14.腹主动脉瘤隔绝良好,未见内漏。

图15.CT三维重建可清楚地展示腹主动脉瘤被覆膜支架隔绝。

总结

随着人口的老龄化,腹主动脉瘤的患病率逐渐增多,对未破裂腹主动脉瘤进行择期干预,效果良好。腹主动脉瘤破裂是腹主动脉瘤最严重的并发症,病情危急,死亡率高,不仅应该得到血管外科医生重视,更应该得到急诊科、护理部、麻醉科、影像科等多学科的重视。诊疗流程中从早期识别诊断、规范化术前处理措施,到合理地选择治疗策略、术中精细化处理,最终到术后并发症的预防与治疗,其中涉及到的每一环节都至关重要[2]。福建医院血管外科已建立以血管外科为中心、多科配合下的快速有效的诊疗流程,最大程度降低破裂腹主动脉患者的病死率,最大努力挽救患者的生命。

END

引用:[1]ChaikofEL,DalmanRL,EskandariMK,etal.TheSocietyforVascularSurgerypracticeguidelinesonthecareofpatientswithanabdominalaorticaneurysm[J].Journalofvascularsurgeryfficialpublication,theSocietyforVascularSurgery[and]InternationalSocietyforCardiovascularSurgery,NorthAmericanChapter,,67(1):2-77.e2.

[2]符伟国,原通.破裂性腹主动脉瘤诊治流程[J].中国实用外科杂志,,v.40(12):13-16.

供稿丨福医附一血管外科

编辑丨陈诚、何天敏、林锋

责编丨蔡方刚、戴贻权

编审丨郭平凡

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