导语：21-羟化酶缺乏症这是一种由于CYP21A2基因发生突变导致的肾上腺皮质类固醇激素合成发生障碍导致的先天性疾病，该种疾病在肾上腺增生症中是一种很常见的类型。21-羟化酶缺乏症是一种常染色体隐形遗传的疾病，经典型的患者可能出现肾上腺危象的状况，严重可以导致生命危险，高雄激素血症会导致女性出现男性化的特征，导致骨龄加速进展，影响青春期的发育，并且对于女性的生育能力造成一定的影响。
一、病因和流行病学
21-羟化酶缺乏症主要是由于CYP21A2基因突变导致，它的编码蛋白为21羟化酶。21羟化酶催化羟孕酮转化为脱氧皮质醇，同时能够催化孕酮转化为脱氧皮质酮，这两个都是皮质醇和醛固酮的前提。21-羟化酶活性降低这样会导致醛固酮和皮质醇的合成受损，皮质醇的水平合成减少，通过负反馈导致垂体分泌增加，这样会刺激肾上腺皮质细胞增生。
醛固酮分泌不足这样会影响血管紧张素Ⅱ的分泌，同时由于中间产物发生了不良的蓄积，这样性激素的合成提供了很多不应该增长的底物，这样会对旁路代谢产生一定的影响，导致高雄激素血症。雄性激素升高的显著程度为睾酮和脱氢表雄酮。CYP21A2基因突变目前已统计大约有多种，其中八成以上的都存在基因型和相关性。
基因突变导致21羟化酶的活性低于一定的程度，这样患者就会出现严重的失盐，导致出现低钠血症和高钾血症，新生儿肾上腺危象。患者的醛固酮能够维持在一定的范围，如果羟化酶的活性保持在20%左右，那么皮质醇的合成几乎不会受到影响。在临床上我们一般按照醛固酮的缺乏成都和高雄激素的缺乏程度，将21-羟化酶缺乏症分为两种，一种是经典型的21-羟化酶缺乏症，另外一种则是非经典型的21-羟化酶缺乏症。
二、临床表现
（一）新生儿起病
新生儿起病，主要表现为不同程度上的肾上腺皮质功能不足，主要是喂养困难、呕吐、恶心、软弱无力、慢性脱水、生长迟缓等等，肾上腺危象是21-羟化酶缺乏症患儿的主要表现，主要是高血压、低血容量性休克、低血钠并且伴随低血糖，严重的低血钠可能会对患儿的中枢神经系统造成一定的影响，严重的高钾血症可能引发心律失常，是非常致命的。
（二）男女表现不一
经典型的21-羟化酶缺乏症女性患儿出生时的外生殖器会有不同程度的男性化，轻则表现为阴蒂肥大，重则生殖器接近男性，阴唇呈现阴囊样，尿道下裂呈阴茎样，并且具备共通的尿道口。患儿有正常的女性内生殖器结构，并不触及性腺。男性患儿普遍呈现阴茎增大，阴毛早现，女性主要表现为性早熟，部分女性患儿还会出现第二性征发育不良和月经稀发。患儿在幼年期生长发育会受到影响，身高发育滞缓。
三、辅助检查
（一）血清
21-羟化酶缺乏症的特异性诊断目标就是对患者的血清进行检测，一般来说17-OHP的升高幅度越大，那么就显示了羟化酶缺陷程度越重。但是这是一种应激激素，在同样的应激情况下，患儿抽血时候哭闹也可能会导致有一定的升高。皮质醇和经典型患者的血清皮质醇降低会导致ACTH升高，但是也有一部分患者的皮质醇位于正常范围，ACTH升高还需要要综合其他指标判断。
（二）雄激素
雄性激素的测定需要按照性别、年龄、青春发育期建立的正常参考值进行判断，DHEAS在多囊卵巢综合征出现一定的升高。
（三）血浆
21-羟化酶缺乏症患者的肾素浓度和血管紧张素Ⅱ都会升高，但是诊断的特异性并不高，因为部分非失盐患者的肾素也会升高。
（四）影像学
通过对患者的肾上腺B超进行检查，能够判断肾上腺肿瘤和肾上腺的其他病变。
（五）基因诊断
基因检测对于21-羟化酶缺乏症的诊断具有实际性的意义，能够诊断杂合子携带者。诊断21-羟化酶缺乏症需要综合临床表现和激素浓度，对基因检测能够进一步明确病因。
四、鉴别诊断
（一）11β-羟化酶缺陷
该种疾病的患儿很少在出生的时候就出现失盐，常见盐皮质激素过多主要和高血压和低血钾相关，部分患者的血压可能是正常范围，所以需要进一步进行基因检测。
（二）17α-羟化酶缺陷
主要临床表现为盐皮质激素增多，比如高血压、性激素不足和低血钾，具体表现为女性青春期发育缺失和男性女性化为主。
（三）先天性遗传性肾上腺发育不良
这是一种由于基因突变导致的先天性肾上腺皮质功能减退的疾病，影像学上主要体现为患者的肾上腺发育不良。
（四）肾上腺皮质肿瘤
该种疾病主要以高雄激素血症为主要特征，伴随着皮质醇增多症。
（五）多囊卵巢综合征
青春期和成人期月经失调或者高雄激素血症就诊的患者来说，需要将两种疾病做鉴别，多囊卵巢综合征通过塞米松抑制试验做鉴别。
五、治疗
（一）治疗目标
合理抑制高雄激素血症，尽可能恢复患者的正常生长发育，改善远期生长健康。
（二）糖皮质激素治疗
氢化可的松是一种可以终生服用的替代用药，根据患者的年龄和病情严重程度控制用药剂量。
（三）盐皮质激素治疗
氟氢可的松是一种盐皮质激素制剂，目前还没有关于该种激素疗法的金标准，建议根据实际情况进行选择。
结语：对于性早熟严重的患儿来说，考虑激素治疗也是一个不错的方法。对于中枢性性早熟的患者，促性腺激素释放激素进行联合使用，这种方法的治疗效果差异性较大。格外
