治疗痤疮北京医院 http://baidianfeng.39.net/a_yqyy/210111/8578725.html双联抗血小板治疗（DAPT）是急性冠脉综合征（ACS）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后最基本的治疗方法，但DAPT时长的选择仍存在较大争议。本期微课堂中，医院马根山教授为大家详细讲解了PCI术后ACS患者DAPT时长的选择策略。本小节内容主要介绍PCI术后单药抗血小板治疗的里程碑式研究——TWILIGHT研究。
一.TWILIGHT研究TCT年会上公布的TWILIGHT研究是一项随机、多中心、双盲、安慰剂对照试验，共纳入例行PCI置入药物洗脱支架（DES）的患者，其中例患者在3个月洗脱期后随机分组，进行长期观察，旨在进一步探索PCI术后抗血小板治疗方案。研究设计如下图。图1.TWILIGHT研究设计。
主要终点为患者自随机后1年内BARC2型、3型或5型出血；关键次要终点为全因死亡、非致死性心梗或非致死性卒中组成的复合终点；次要安全性终点包括BARC3型或5型出血，TIMI大出血或小出血，GUSTO中度、严重、危及生命的出血，ISTH主要出血。
研究发现，替格瑞洛单药组较DAPT组显著降低BARC2型、3型或5型出血绝对风险达3.1%，降低相对风险达44%。其他安全性终点方面，替格瑞洛单药组较DAPT组显著降低BARC3型或5型出血相对风险达51%。
图2.TWILIGHT主要终点K-M曲线。
关键次要终点方面，替格瑞洛单药组事件发生率非劣于DAPT组，达到预设非劣效性。其他有效性终点方面，替格瑞洛单药组缺血事件发生率均非劣于DAPT组，两组无显著性差异。
图3.TWILIGHT次要终点K-M曲线。
因此，对于合并高危因素的PCI术后患者，替格瑞洛联合阿司匹林治疗3个月内没有发生缺血或出血等主要事件，之后单用替格瑞洛可以带来相较于继续DAPT更低的出血风险，且不增加1年内的缺血风险。
二.TWILIGHT-ACS亚组研究在AHA年会上公布了TWILIGHT-ACS亚组研究结果。该亚组研究主要探讨替格瑞洛单药、替格瑞洛联合阿司匹林对置入DES并完成3个月DAPT疗程的非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者的疗效。
图4.TWILIGHT-ACS亚组研究设计。
主要终点为随机分组0~12个月间的BARC2型、3型或5型出血，次要终点为随机分组0~12个月间的非致死性心梗、卒中或全因死亡。
研究发现，替格瑞洛单药治疗组主要终点事件发生率显著低于DAPT组（3.6%vs.7.6%，HR0.47，95%CI0.36~0.61，P0.，图5）。进一步分析发现，患者危险因素个数对这一结果无明显影响，即无论患者存在一个还是多个危险因素，均倾向于替格瑞洛单药治疗效果更佳。
图5.BARC2型、3型或5型出血风险。
图6.危险因素个数与BARC2型、3型或5型出血风险。
其他预设出血终点分析也显示，替格瑞洛单药治疗组出血风险显著低于DAPT组。次要终点方面，两组死亡、心梗或卒中风险相似，无显著性差异（4.4%vs.4.3%，HR0.97，95%CI0.74~1.28，P=0.84，图7）。其他预设缺血性终点分析得出相似结论。
图7.次要终点分析。
根据患者病情，将其分为不稳定心绞痛或NSTEMI，进行分层分析。结果显示，两类患者在主要及次要终点方面均无显著性差异。
图8.不稳定心绞痛或NSTEMI分层分析结果。
上期回顾微课堂丨马根山：PCI术后ACS患者双抗治疗时长的选择策略（上）专家简介
马根山，教授，医学博士，主任医师，博士研究生导师，医院心血管内科主任，东南大学心血管病研究所副所长。自年开始从事介入性心脏病工作，曾留学澳大利亚，擅长各种心血管病的介入诊治，尤其是冠心病的介入治疗技术。在国内享有较高的声誉，已独立完成和指导完成冠状动脉球囊成型术和支架置入术1万余例，组织和主持国际性冠心病血运重建学术会议15次。
现为美国心脏病学会委员，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组委员，中国医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员，中国医师协会心血管内科医师分会常委，江苏省医学会心血管病学分会候任主任委员，江苏省中西医结合学会心血管专业委员会副主任委员，江苏省免疫学会心血管炎症和免疫专业委员会副主任委员。
《中华心血管病杂志》、《中华心力衰竭及心肌病杂志》、《中国介入心脏病学杂志》、《现代医学》等多种医学期刊编委。完成和承担国家自然科学基金5项，江苏省科技厅重点研发计划1项，省部级课题11项，获江苏省科技进步二等奖1项、三等奖4项，江苏省卫生厅新技术引进奖9项，获得发明专利2项。在国内外核心期刊发表论文余篇，主编和参编专著10部。
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