现将喉癌术后患者的早期肠内营养护理研究进展综述如下。
一、早期肠内营养的价值及时间
肠内营养是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。肠内黏膜缺乏与营养物质的接触会导致淋巴组织萎缩，免疫功能下降和细菌移位加剧。因此给予喉癌术后患者早期肠内营养对其预后有重要意义。早期肠内营养多指在入院或手术后48h内启动肠内营养，英国头颈部癌症患者营养支持指南建议在术后24h内启动肠内营养。
研究指出，疾病的严重程度与肠内营养喂养初始时间显著相关，影响临床结局。外科手术后，小肠功能6~12h后即可恢复，有研究者报道喉癌术后患者的早期肠内营养启动时间分别为术后6、12、24h,均未出现不可控的胃肠道不耐受及其他并发症。研究显示，患者临床不良结局与完成全肠内营养时间显著相关，即不充足或延迟的替代营养供给与不良结局的发生率和病死率的增加有关。关于喉癌术后患者早期肠内营养启动时间及完成全肠内营养的时间是否对其临床结局或相关并发症有关，仍需进一步探讨。
二、肠内营养剂的选择
肠内营养制剂包含商品化肠内营养和自制食物匀浆，临床上选择多种多样，标准化肠内营养多可满足喉癌术后患者的营养需求，能够明显改善营养状况,减少住院时间及费用；林意等采取个性化饮食护理计划，在医师、营养师和护士的共同参与下，针对性给予喉癌术后患者匀浆饮食，可在保证营养供给的同时，减少肠内营养并发症发生。个性化的营养支持方案所有材料来自于正常饮食,根据患者饮食偏好及营养素的合理分配现配现用，渗透压接近于等渗，容易被患者适应。需注意使用封闭的肠内喂养系统，可以降低肠内营养污染的风险，如使用由粉末制成的肠内营养或用水稀释的营养液，应避免污染，减少患者腹泻的发生。在给予患者肠内营养时，应根据其营养评估结果、胃肠道耐受等情况，动态实时调整营养方案，以保证营养的充足摄入，促进术后恢复。
三、鼻饲方式
鼻饲方式主要包括分次推注法、间歇滴注法、持续滴注法及定量喂养法，尚无证据表明哪种输注方法更好，临床大多认为持续输注的胃肠道反应少，血糖稳定，但夏晓晨等根据三餐规律对喉癌术后鼻饲患者进行间歇滴注,ml/餐，与~ml/h持续输注法相比，两种方法能够达到相同的营养效果，胃肠道反应的发生率差异无统计学意义，与韦秀霞等的报道相符，同时三餐重力滴注组患者下床活动时间显著延长,而有研究也指出活动干预对喉癌术后患者排痰、减少胃肠道反应等方面均起积极作用，能更快地达到目标喂养量,促进患者早日康复。
四、术后单次鼻饲量及间隔时间
传统鼻饲法为单次鼻饲量＜ml,间隔时间M2h,但这一标准已不能满足临床需求。吴春树等冋增加单次鼻饲量至ml,间隔3h,减少了患者饥饿感的主诉及便秘的人次，陈冬兰等对比了单次鼻饲ml、间隔2.5h与鼻饲ml、间隔4h两组术后的营养、免疫状况，差异无统计学意义。相关研究亦显示,增加间隔时间能够促进患者胃肠道的修复，减少腹泻等胃肠道反应的发生，符合人体进食消化的规律,减少工作量,提高患者及家属的满意度。据成人进食后胃内容量的数据,给予患者单次鼻饲量≤ml是安全可行的。但该类研究中，对鼻饲速度多无详细说明，缺乏临床对比数据。
五、肠内营养液的温度
国内外尚无统一的肠内营养液的喂养温度标准，临床一般为38~40℃，现有研究多集中在胃肠术后或重型颅脑损伤等危重患者中，关于喉癌术后患者的研究较少。张玉国和刘芳利用恒温水箱模拟胃内环境温度（37.5~38.0℃），胃管浸入恒温水箱模拟从鼻端到胃内的情况,得出营养液加热与否对胃管末端的最终温度影响无统计学意义。但有较多研究指出，不同温度的营养液对患者的胃肠功能有影响，这可能与不同温度下的营养液性质有关。输注冷藏（8~11℃）的肠内营养液会导致患者腹泻，胃肠术后患者输注近人体体温（36.9~37.9℃）的营养液可减少腹泻、腹痛的发生，而在重型脑损伤患者中，接近或高于人体温度（38~42℃）的肠内营养液可有效改善患者胃动力和肠屏障功能，减少胃潴留及便秘的发生，但腹泻增加；而室温下的营养液温度（入鼻温度22℃）能够保护患者胃黏膜，预防应激性溃疡的发生。通过上述研究可以看出，针对不同疾病肠内营养液温度对其胃肠道影响不同，喉癌术后患者一般胃肠道结构及功能完整，活动不受限，针对此类患者肠内营养液的适宜温度是否与前人结果一致，仍需进一步研究。
综上所述，营养支持与喉癌术后患者的恢复、并发症的发生及生活质量等密切相关，目前临床关于肠内营养的研究多集中于危重症患者中，喉癌术后患者肠内营养的护理研究多不系统,缺乏针对性。在此基础上，需进一步研究如下：①喉癌术后给予早期肠内营养是促进患者恢复的有利因素，但对于首次喂养时间、完成全肠内营养的时间和必要性尚不明确，对患者预后的影响也无依据支持；②喉癌患者与危重患者不同，前者大多数胃肠功能完好、活动不受限，在保证营养摄入的情况下,给予肠内营养时符合三餐规律能够帮助患者恢复正常生活模式和生活质量,针对性地制订喂养计划、活动量等有助于尽快完成全肠内营养并减少相关胃肠反应的发生,但关于肠内营养液的适宜温度仍缺乏临床证据支持。
原作者：张丽妍，蔡永华
原作者单位：中国医学科学院、医院耳鼻喉科
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