腰椎融合术一直以来是治疗严重退行性腰椎疾患的金标准，传统的后入路椎体间融合术(PLIF)以及椎间孔椎体间融合术(TLIF)等已经在临床广泛应用，并获得了良好的临床效果。近些年来，随着腰椎侧方椎间融合术(LLIF)的发展，因其具有创伤小、手术时间短、出血少、植骨面积大、融合率高、住院时间短、术后神经并发症少、恢复快等优势，被广泛应用于治疗各类腰椎退行性疾患。但是随着LLIF临床报道的增加，融合器下沉成为LLIF术后最常见的并发症之一，文献报道其发生率在3.9%～29.7%，它不仅会造成患者术后不融合，严重影响LLIF的手术效果，并可能会导致翻修手术。了解LLIF术后融合器下沉的危险因素对于其预防至关重要，通过查阅过去5年学者对LLIF术后融合器下沉的报道，为大家仔细讲讲究竟哪些是危险因素。
01
骨质疏松
骨质疏松是报道最多的LLIF术后融合器下沉的危险因素。Cheng等对79例接受斜外侧腰椎椎间融合术(OLIF)的患者进行2年随访后发现，骨质疏松与OLIF术后融合器下沉显著相关。作者建议对50岁以上疑似骨质疏松的患者应进行双能X线(DEXA)检查。
He等研究也表明患者术前DEXA的T评分-2.5与融合器下沉发生密切相关。
Jones等对例接受LLIF的患者(共个手术节段)进行半年随访，发现终板体积骨密度(EP-vBMD)下降是LLIF术后融合器下沉的重要危险因素。EP-vBMD降低患者术后融合器下沉的概率比正常者高2.5倍。
Okano等研究了LLIF术后融合器重度下沉的危险因素，发现EP-vBMD与融合器重度下沉显著相关。
Xi等分析了68例接受单节段LLIF加后路内固定的患者，结果发现融合器重度下沉的惟一危险因素是术前CT较低的Hounsfield(HU)值(.02)，因为HU值越低，患者骨质越疏松。对于骨密度较低，骨质疏松的患者而言，患者骨质抗压能力弱，在同等受力情况下，更易造成融合器下沉。
02
手术方式
手术方式的选择对于患者术后临床疗效具有重要的影响。Cheng等回顾了OLIF的结果，发现stand-alone手术与椎间融合器下沉显著相关。
Li等比较了单节段stand-alone手术方式和联合经皮后路固定LLIF治疗低度腰椎滑脱患者的手术效果，发现stand-alone组术后椎间融合器下沉和翻修率明显高于附加内固定组患者。
Jones等、Yen等和Malham等也发现，stand-alone组患者术后融合器下沉风险更高。相对于stand-alone手术而言，加用后方或侧方内固定可以提高脊柱的整体稳定性，从而预防融合器下沉。此外，Ko等比较了直接侧方椎间融合术(DLIF)和OLIF的临床和放射学结果。在术后1年随访时，DLIF组cage下沉更严重[DLIF(1.0±1.5)mmvs.OLIF(0.4±1.1)mm]。作者认为，与其它椎间融合术式相比，在预防融合器下沉方面DLIF有更显著的优势，因为DLIF足够宽大的椎间融合器可以分担更多的压力，减小对脆弱的松质骨的直接挤压，从而预防融合器下沉。
03
终板处理
终板的处理是各类椎间融合手术的关键步骤之一，对于LLIF而言，终板的处理尤为重要。
He等对73例接受OLIF的患者进行2年以上随访后发现，术中终板损伤与术后融合器下沉发生率明显相关。Wewel等对77例行LLIF的患者进行随访研究后发现，术中侵略性终板刮除会导致椎体皮质骨损伤，从而造成融合器下沉。Okano等研究了stand-aloneLLIF术后终板的Modic改变的类型与重度融合器下沉之间的关系，结果发现Modic2型与重度融合器下沉呈负相关。而Modic1型和3型与重度融合器下沉无明显相关关系。
04
融合器选择
融合器的选择是影响其术后下沉的直接因素。Wewel等发现LLIF融合器的宽度与其术后下沉密切相关，而融合器的长度与下沉率无明显关系。
Ko等也发现，LLIF融合器的位置、高度以及宽度与术后下沉显著相关，融合器位置越靠后，高度过高以及宽度越小等，均是融合器术后下沉的危险因素。
Lang等对21例行极外侧椎间融合术(XLIF)的患者进行随访后发现，26mm宽的融合器相比18mm宽和22mm宽的融合器，术后下沉率更低。宽大的融合器可以更好地承担来自椎间的压力，减小单位面积的压力，从而减少融合器的下沉。相对于长度而言，宽度对于融合器受力面积的影响更大，因此融合器宽度与其术后下沉显著相关。融合器材料的选择，也会显著影响其术后疗效。
AdlAmini等对例接受stand-alone手术的患者进行1年随访，研究融合器材料对于其术后早期下沉的影响。结果发现，相对于3D打印的钛合金融合器，聚醚醚酮(PEEK)材料的融合器更易发生术后下沉。Yuan等进行了一项生物力学研究，对比让不同大小的融合器下沉5mm所需要的力的大小，结果发现融合器越大，让其下沉5mm所需要的力更大。
05
患者自身因素
除了外部因素，患者自身因素也会显著影响手术效果。He等指出患者年龄(高龄)与LLIF术后融合器下沉的发生密切相关。Chen等分析了XLIF术后融合器下沉的危险因素后发现，女性、年龄较大和较高的BMI是XLIF术后发生融合器下沉的危险因素。Ko等也发现患者年龄越大，融合器下沉率越高，但是作者没有发现BMD与融合器下沉的相关性。另一方面，Jones等发现BMI和糖尿病并不是LLIF术后融合器下沉的危险因素。Xi等也指出年龄、性别、BMI和吸烟与LLIF术后融合器下沉没有相关性。对于患者自身因素，混杂因素较多，目前研究结果对这些患者自身因素仍存在较大的争议，仍需进一步研究。
06
影像学参数
Yen等发现了术前椎间前方高度及后方高度与术后融合器下沉呈负相关，而椎间盘真空现象(IVP)与融合器下沉无关。Ko等发现椎间隙矢状角和椎间孔高度与LLIF融合器的位置和角度相关，且与术后融合器下沉密切相关。作者认为，椎间隙角度，椎间孔高度等影像学参数，与融合器大小、放置的位置以及融合器角度等密切相关，因此会与术后融合器下沉存在相关性。但是目前对于影像学参数对融合器下沉的影响报道仍较少，争议较大，还需要进一步高质量等级的文献进一步研究。
综上所述，LLIF术后融合器下沉与骨质疏松和stand-alone手术、术中终板过度处理以及融合器的选择密切相关，而患者年龄、性别、BMI、糖尿病等自身因素以及部分影像学参数与LLIF术后融合器下沉的关系虽有报道，但仍存在较大争议，还需要前瞻性、多中心的高质量研究对其进行进一步探究。在行LLIF时，尽量选择宽大的融合器，进行适度的终板处理、对于存在术后融合器下沉高危因素的患者加用内固定等，可以预防LLIF术后融合器下沉的发生。
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来源：中国骨与关节杂志年10月第10卷第10期本文转载自
