膀胱癌致膀胱全切的肾结石患者,可以微创手 [复制链接]

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疑难病例

72岁高龄老人，多年高血压、糖尿病缠身，因前列腺、腰椎疾患做过手术，又患有膀胱癌，肾结石等。做膀胱全切尿流改道1年后，因肾结石引起腰痛，并发感染。这样自身病情较复杂的高龄患者也能微创取石吗？

病史复杂曾多次手术

肾结石多方求治未果

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广州花都的莫先生，今年72岁。据患者自诉，十几年前就患有高血压、糖尿病，长期吃药控制。8年前，因前列腺增生做过微创手术；3年前，又做了腰椎钢板固定手术。1年多前，因无痛性血尿多时，检查发现为膀胱癌，且肿瘤已经较大，不适合微创切除，只能行膀胱全切及回肠代膀胱手术，这属于泌尿外科最大的手术之一，术后尿液只能持续从腹壁的造瘘口流出，常年需携带尿袋，生活极为不便。

当时检查已发现左肾多发结石，因需先治疗肿瘤，肾结石问题被搁置。之后的膀胱全切术后恢复尚好，但约1年后又反复出现腰部疼痛，并间歇性发热，医院就诊考虑左肾结石并感染，抗炎治疗并不能完全控制炎症。因患者病情复杂年龄又大，常规手术方法无法处理，医院都不愿收治。莫先生的女儿经各方打听，最后找到我院胆结石外科*苏宁主任。

尿流改道增加手术难度

采取双定位穿刺解难题

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2月17日，莫先生在女儿的陪同下到我院胆结石外科就诊，经过详细询问病史并进一步检查后，明确患者左肾有枚结石位于中上肾盏，约3*2cm大小，伴有轻度肾积水。这么大的结石，理应需要手术碎石取石，常用取石术式可选用输尿管软镜碎石或经皮肾镜碎石取石，但结合该患者情况，两种术式都无法正常进行，能否手术？如何手术？都是难题。

患者主要的问题在于，因膀胱癌手术切除了膀胱，没有了从尿道自然腔道上镜的通道。两侧输尿管吻合到一段回肠的近端，远端从右侧腹壁开口引出，重建了尿流通道，已形成为一个不规则的弯道，从腹壁造口上镜至肾盂也不可能，输尿管导引鞘进不了肾盂，患者家属提出的希望采取软镜取石的意愿就无法实现。

做经皮肾镜则需先行输尿管插管，在注水形成人工肾积水时更容易穿刺入肾盂，手术时也可防止碎石落入输尿管，但该患者无法通过硬镜插管入肾盂，肾脏不能注水给肾穿刺增加了难度。再者病人年岁高，做过多次手术，腰椎已钢板固定，腰部活动受限，且伴有高血压、糖尿病等均需纳入综合考虑。

*苏宁主任与罗力教授组织会诊，共同探讨手术方案。经过全面分析讨论，专家团拟定手术方案：直接行经皮肾镜钬激光碎石取石术，使用B超和X光双定位，以便能准确穿刺到位，在术前和术中反复检查比对，检测肾结石位置，测算结石至皮肤的距离和角度。

因为结石位于中上盏，必须保证准确穿刺在结石的中上部，才能取尽结石。因无法肾盂注水造成穿刺困难，为减少因穿刺导致肾出血，选用F14的肾扩张鞘，建立超微的经皮肾通道，并使用小儿输尿管肾镜进行碎石操作。

穿刺置鞘准确到达肾盂的中上部，找到结石，由于通道较小，只能逐步慢慢将结石击碎冲出，反复数十次才把碎石屑清理出来，再逐个检查肾盂肾盏未见结石残留，整个过程要求极为细致。因考虑输尿管的状况已经改变，就没有置放常规的输尿管双J管，但留置了肾造瘘管引流，手术进行两个多小时，术中出血不多，因为术前详尽的手术计划和准备，整个手术较为顺利。

由*苏宁主任和罗力教授携手术团队，精心准备、共同协作完成的这一特殊病例的肾结石手术，患者术后恢复良好，造瘘管引流通畅尿色淡红，复查腹部X线平片，结石完全消失，5天后拔出肾造瘘管，次日就完全康复出院。患者及家属对治疗经过和结果都非常满意，充分认可我院医疗团队的诊治水平和服务态度，并表示来广东医院胆结石外科治疗，真是来对了！

*苏宁副主任医师

医生履历：毕业于辽宁锦州医学院医疗系本科从事泌尿外科临床工作二十年，临床基地主任多年，对泌尿外科常见病，多发病的治疗有丰富的临床经验。

擅长领域：擅长利用微创治疗肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石等各种结石疾病，以及参加国内结石病学术交流活动，有丰富的临床经验及独到见解，深谙国际泌尿结石病最新诊疗成果，其治疗效果深受广大患者的肯定和赞扬。

罗力主任医师

医生履历：主任医生、教授、硕士生导师，广东医院泌外专家，曾任广东省泌尿外科学会、泌尿医师协会委员。主持过省厅级课题4项，在国内外核心期刊发表10余篇学术论文，获国家知识产权局授权医疗仪器方面专利一项。

擅长领域：对泌尿外科、男科各种疾病具有丰富的临床诊疗经验，熟练掌握外科手术技巧，擅长泌尿系结石、肿瘤、前列腺增生及其它泌外疾患的微创和开放手术治疗。有多种手术方式属独创的，尤其是在经皮肾镜取石方面，有独到之处。

学术研究：对泌尿系结石、前列腺增生、男性等疾病进行过专项研究，主持过省厅级课题4项，以第一作者在《中华泌尿外科杂志》《现代泌尿外科杂志》《国际泌尿系统杂志》等核心期刊发表10余篇专业学术论文，获国家知识产权局授权医疗仪器方面专利一项。