作者
李善彦
导师
张欣雨
编辑
袁道彰
审校
刘树声
为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。
本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是西北赛区参赛作品，医院李善彦作者带来的《上尿路结石诱发尿源性脓*血症1例治疗心得》。
引言
泌尿系结石相关尿源性脓*血症是泌尿外科常见急重症，若不能及时诊治，发生感染性休克进而病死机率高，应引起临床医生的高度重视。尿源性脓*血症早期发现、早期干预、多学科综合治疗，可极大地降低重症脓*血症的发生率，减少并发症的出现。
病历介绍
患者，张某，女性，79岁。于1周前无明显诱因出现“左侧腰腹部疼痛”伴发热、寒战，伴恶心、呕吐，于外院诊断为“左肾盂输尿管连接部结石、左肾积水伴感染”，给予抗炎对症治疗后好转。但因结石体积大，约3.5X2.2cm，且考虑患者年龄因素，未予手术治疗。今日患者再次出现发热、寒战、恶心、呕吐、精神萎靡，就诊于我科门诊。以“尿原性脓*血症、左输尿管上段结石、左肾积水”收住。查体：体温39.3℃，神志模糊、精神萎靡，全身皮肤稍苍白，呼吸27次/分，双肺呼吸音粗，心率次/分，律齐，心前区未闻及杂音，剑突下压痛阳性，左肾区叩击痛阳性，耻骨上膀胱区无充盈，无压痛，尿道口未见异常，其它未查及阳性体征。实验室检查中血常规分析提示白细胞28.5x10*9/L、降钙素原.40ng/ml、C反应蛋白49.02mg/L；凝血酶原时间16.1s、国际敏感化比率1.34、ATIII74.1%、纤维蛋白原降解产物97.60ug/ml；尿素氮6.73mmol/L、血肌酐.2umol/L；血气分析乳酸6.9mmol/L；血糖正常。尿培养提示大肠埃希菌感染。全腹CT提示左肾积水、左肾盂输尿管交界处结石；胸片提示心影增大；心电图提示T波改变、不完全性右束支传导阻滞、下壁异常Q波；心脏彩超提示二三尖瓣轻度反流、左室舒张功能减低、左房增大；肺动脉检测提示肺功能较差。入院诊断：1、尿源性脓*血症2、左侧肾及肾盂输尿管连接部结石3、急性肾功能不全4、高血压2级（高危组）5、心律失常。立即通知病危，给予心电监护、吸氧，并给予静滴头孢他啶、左氧氟沙星联合血必净积极抗炎对症、补液支持治疗。治疗中相关检测指标如下图：
尿源性脓*血症疗程中有关指标变化情况
期间请心内科会诊，建议低盐低脂饮食、保持情绪稳定、按时口服非洛地平缓释片降压、美托洛尔纠正心律失常治疗并定期监测血压计心率。综合评估患者身体条件及手术耐受程度，及依据版中国泌尿外科疾病诊疗指南，肾盂输尿管连接部结石符合行后腹腔镜下肾盂切开取石术的指证。术中因部分肾内结石无法探及，继而联合软式输尿管镜取石术。术后继续给予双联抗生素抗炎及补液支持治疗，1周后拔除负压引流、复查相关检查未见异常予以出院。1月后拔除支架管，复查左肾轻度积水，未见残留结石，患者无特殊不适。
临床决策分析
参照年欧洲泌尿外科学会（EAU）制定的尿源性脓*血症诊断标准，即具有确切尿源性细菌感染并伴有脓*血症。（1）脓*血症诊断标准：菌血症或临床可疑有脓*血症，而且具备全身炎症反应综合征诊断标准中的至少二项[1]：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/min；③呼吸＞20次/min或过度通气，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＜30mmHg（1mmHg=0.kPa）；④血白细胞＞12×/L或＜4×/L或幼稚细胞＞0.10。（2）严重脓*血症诊断标准：在脓*血症的基础上，具备多器官功能衰竭综合征（MODS）诊断标准中的至少一项：①心脏、循环系统：收缩压≤90mmHg或平均动脉压≤70mmHg达到或超过1h（不考虑是否液体量充足或药物维持）；②肾：尿量＜0.5ml/（kg·h）（不考虑液体量是否充足）；③肺：动脉血氧分压（PaO2）≤75mmHg（室内空气）或氧合指数（PaO2/FiO2）≤mmHg（吸支持）；④血小板＜8×/L或3d内下降≥50%；⑤代谢性酸中*：血pH值≤7.30或剩余碱≥5mmol/L或血乳酸根≥正常1.5倍；⑥脑（精神症状）：嗜睡、烦躁、意识混乱、昏迷。（2）治疗：结石患者入院后常规行血常规、尿常规、中段尿细菌培养、泌尿系彩超检查，考虑并发脓*血症后，进一步完善降钙素原、C反应蛋白、血细菌培养、泌尿系CT检查。监测生命体征，同时尽早手术解除梗阻。首选经皮肾穿刺造瘘术，术后留造瘘管引流液行细菌培养；其次选择膀胱镜或输尿管镜下双J管留置术，术后留尿行细菌培养。尽早使用敏感抗生素抗感染，细菌培养结果出来前经验性使用广谱抗生素（第三代头孢菌素或氨基糖苷类抗生素）；细菌培养结果出来后给予敏感抗生素，同时密切监测血常规、尿常规、降钙素原、C反应蛋白等感染指标进行方案调整；如经验性治疗效果不佳同时仍未有细菌培养结果，及早改用碳青霉烯类抗生素（亚胺培南）静脉滴注加强抗感染；而肾盂大结石的治疗依据版中国泌尿外科疾病诊疗指南大于3cm以上结石选择性经皮肾镜或腹腔镜手术，根据患者的具体情况以及我院设备条件，该患者选用腹腔镜下肾盂切开取石术联合软式输尿管镜取石术。
手术过程
全麻下取截石位，常规消*铺巾、以输尿管镜于左侧输尿管内放置F6支架管1根。再换为右侧折刀位，常规消*铺巾，于左腋后线第12肋缘下切开皮肤2cm建立第一切口，食指进入后腹腔充分游离，自制气囊置入充气ml，再依次以食指引导下穿刺第二、第三戳卡，建立气腹后镜下观察调整并固定戳卡位置。逐层分离组织后充分暴露左侧肾盂，切开肾盂、取出结石；术中腹腔镜下左肾内部分结石无法探及，遂经腹腔镜戳卡通道置入软式输尿管镜进入左侧肾盂内探查，采用套石篮将残石取出。以可吸收线缝合关闭肾盂，检查周围无明显出血、渗尿，放置引流管1根，退镜缝合，术毕。
术后情况及预后
患者出院1月随访未诉特殊不适，复查泌尿系彩超等检查未发现结石残余及肾盂积水，本次治疗结果满意。
图1术前胸片
图2术前CT
图3术中取石
图4术中软镜探查残石
图5术后KUB
经验体会
1、重视高危患者筛查：如老年、儿童、女性，患有心肺疾病、肝肾功能不全、糖尿病、巨大感染性结石及无症状菌尿等是尿源性脓*血症的危险因素。
2、重视感染指标监测：输尿管结石患者需监测血常规、尿常规、尿细菌培养等指标，一旦发现患者症状、体征异常及血常规、尿常规异常，及时行降钙素原、C反应蛋白检测及血细菌培养。作为诊断的金标准，细菌培养一般需要3～5d才能有结果，存在滞后性。近年全国采用降钙素原及C反应蛋白作为炎性反应监测指标。降钙素原具有较高的灵敏度和特异度，可作为脓*血症早期诊断及病情变化监测指标。
3、在生命体征平稳的前提下，我们提倡早期解决梗阻。临床上解决梗阻的方式主要有两种：经皮肾穿刺造瘘术和输尿管镜下双J管留置术。输尿管镜或膀胱镜下双J管留置术通常适用于输尿管上段小结石导致的梗阻，而经皮肾穿刺造瘘术适用于所有结石导致的梗阻。
4、规范、尽早、足量使用抗生素：尿源性脓*血症的治疗及早使用敏感抗生素是关键，每延长1h患者存活率就降低8%。针对培养结果未出、治疗效果不佳且病情有加重趋势的患者，及早更换亚胺培南抗感染并规范使用，可获得更好的治疗效果。
5、重视其他辅助治疗：对于重症感染伴呼吸功能不全患者，应加强对呼吸功能和血氧饱和度的监测，必要时行机械通气。感染性休克早期治疗中，充分补液尤为重要，应注意晶体液和胶体液配合输注，同时监测中心静脉压及尿量。早期适量使用激素治疗。早期小剂量激素使用可提高血管活性，降低器官衰竭发生率。
6、重视多学科合作：我们对重症尿源性脓*血症患者采取泌尿科、介入医学科、重症监护科、呼吸科等多科室协助治疗，为危重患者提供最优治疗方案。
7、泌尿系结石的治疗：应个体化治疗，选择最优的治疗方式，必要时联合多种手段。
作者介绍
李善彦
李善彦，男，35岁，医院泌尿外科主治医师，青海医学会泌尿外科分会青年委员会委员，青海医学会泌尿外科分会结石学组委员，从事泌尿外科临床一线工作10余年。医院系统学习泌尿系结石的诊断和治疗，熟练掌握体外冲击波碎石术、输尿管硬镜、输尿管软镜、经皮肾镜等技术。尤其擅长泌尿系结石体外震波碎石治疗，并具有较高的专业水平。
导师介绍
张欣雨
张欣雨，男，44岁，副主任医师，医院泌尿外科主任。毕业于青海医学院临床医学专业，从事泌尿外科临床工作22年。青海省医学会泌尿外科分会委员，医学会肿瘤学组委员。擅长泌尿系肿瘤、泌尿系结石、上尿路整形、前列腺增生等疾病的临床治疗，在国内核心期刊发表专业论文多篇。
导师推荐
上尿路结石长期梗阻后，引起尿液瘀滞，易合并感染，若患者未及时有效治疗，或是患者高龄体弱、自身抵抗力差时，就有可能进一步引发尿源性脓*血症，成为一种极其凶险致命的危重症。可快速发生感染性休克、诱发多器官功能衰竭，治疗难度极大，病死率高。例如本例患者为79岁的老年人，体质较差，入院时由于左侧盂-管交界处结石长期梗阻、合并感染，已出现尿源性脓*血症表现，病情危重。作者团队及时给予了充分抗感染、补液等治疗，积极预防感染性休克发生。并积极与心内科、重症医学科医生沟通协作，及时有效的治疗使得患者病情转危为安。然后再行“后腹腔镜下肾盂切开取石术”，并在术中联合输尿管软镜探查并取净肾内残石，取得了最大的治疗效果，让患者通过一次手术最大获益。体现了医者的仁心仁术，值得我们同道学习！
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