冠状沟型尿道下裂手术后尿瘘

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EAU尿瘘女性非神经源性 [复制链接]

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编者按

泌尿外科医生学习联盟EAU01指南中文版全文又来啦!

首部推出的是今年新出版女性非神经源性LUTS指南。该指南来自欧洲泌尿外科学会(EAU)女性非神经源性LUTS工作组,旨在对女性LUTS相关临床问题提供合理和实用的循证指导,重点在于评估和治疗,反映了临床实践。最新版指南对年尿失禁指南的现有文本进行了重组和显著扩展,内容从“尿失禁”扩展至“女性非神经源性LUTS”,本指南在重新分配后亦新增了一些章节(包括非产科瘘、女性膀胱出口梗阻[BOO]、膀胱活动低下[UAB]和夜尿症),并在接下来的次或3次迭代更新中还可能会进一步扩大。本期为大家带来尿瘘章节的中文版。

诊断

女性非神经源性LUTS指南(1)膀胱过度活动症

女性非神经源性LUTS指南()膀胱过度活动症的药物治疗

女性非神经源性LUTS指南(3)压力性尿失禁

女性非神经源性LUTS指南(4)压力性尿失禁的保守治疗及药物管理

女性非神经源性LUTS指南(5)压力性尿失禁的手术治疗

女性非神经源性LUTS指南(6)一些特殊压力性尿失禁的治疗

女性非神经源性LUTS指南(7)混合性尿失禁的疾病管理

女性非神经源性LUTS指南(8)膀胱活动低下

女性非神经源性LUTS指南(9)膀胱出口梗阻

女性非神经源性LUTS指南(10)膀胱出口梗阻的治疗

女性非神经源性LUTS指南(11)夜尿

女性非神经源性LUTS指南(1)盆腔器官脱垂和LUTS

女性非神经源性LUTS指南(13)4.8  尿瘘

关于尿瘘诊断和治疗相关的证据通常是低水平的,主要由一些病例和一些共识声明组成。尤其是,在最近的ICI会议中详细描述了产科和非产科瘘的流行病学、病因学、诊断、治疗和预防。大多数非产科瘘为医源性,以盆腔外科手术引起者居多(例如良性或恶性疾病的子宫切除术、肠切除术和泌尿外科手术)。盆腔手术期间的尿瘘风险增加与手术切除的复杂性、原发疾病的范围和既往放疗病史(尤其是对于复发性疾病)相关。当最初放疗后发生瘘时,这可能是肿瘤复发的迹象。

4.8.1  流行病学、病因学和病理生理学4.8.1.1  产科瘘

根据世卫组织的数据,瘘管影响00多万妇女,主要来自撒哈拉以南非洲和亚洲国家。人群研究的瘘管汇总患病率为0.9/例妊娠。产科护理质量差、工作人员不负责、转诊延迟和护理标准差已被确定为卫生系统原因。然而,这种阻碍工作记录不多。主要的个体风险因素包括初婚年龄、身材矮小、怀孕男性子女、没有参加产前护理、社会经济地位低、社会阶层低、无业和文盲。产科瘘对全球和个体健康产生有害影响,并与营养不良、性功能障碍、焦虑、抑郁、失眠、社会孤立、贫困恶化和自杀相关。

4.8.1.  医源性瘘

在发展中国家,产科护理不善通常是VVF(VesicovaginalFistula,膀胱阴道瘘)的原因。相比之下,在发达国家,妇科或盆腔手术是VVF的主要原因。

4.8.1..1  妇科手术后

在发达国家,良性子宫切除术(60-75%)、恶性子宫切除术(30%)和剖腹产(6%)期间的泌尿道损伤是术后VVF的主要原因。子宫切除术后盆腔器官瘘的风险范围为0.1-4%。此外,瘘管也可能是原发性或复发性恶性肿瘤的结果,或癌症的手术、放疗和/或化疗后的结果。

在一项包括名因浸润性宫颈癌接受根治性子宫切除术的女性的研究中,膀胱损伤的发生率为1.5%,其中VVF形成率为.6%,UVF(UreterovaginalFistula,输尿管阴道瘘)发生率为.4%。总体而言,恶性根治性子宫切除术后的泌尿生殖道瘘发生率约为单纯子宫切除术(良性疾病经腹或经阴道)的9倍。盆腔脏器切除术中保留膀胱的技术可增加瘘形成的风险。

4.8.1..  放射性瘘管

在没有任何预测因素识别的情况下,与阴道内近距离放射治疗(0.8%)相比,术后体外放射治疗(1.9%)的瘘管风险似乎更高。这最有可能是在于肿瘤类型和分期、放疗形式以及给药部位和剂量这些数据特异性。

4.8.1..3  膀胱阴道瘘的罕见原因

子宫托、性玩具、杯子等异物可能是延迟出现VVF的原因。氯胺酮滥用也被证明是瘘形成的原因。

4.8.1.3  尿瘘的流行病学、病因学和病理生理学证据总结证据总结LE接受根治性手术的恶性疾病女性的尿路损伤和随后的瘘管形成风险高于接受简单外科手术的良性疾病女性。妇科癌症放疗后的瘘形成率似乎与手术治疗后的瘘形成率相同。44.8.  分类

由于VVF分类系统过多,需要采用共识分类系统。Waaldijk和Goh分类广泛用于诊断和随访。它们最初设计用于产科瘘,在医源性瘘中的应用相关性较低。Waaldijk分类是根据瘘管的大小和部位,将其分为3大类——1型为无尿道受累的VVF,型瘘管为累及尿道的VVF(并细分为有圆周和非圆周尿道受累)和3型是累及尿路其他部位的瘘。Goh分类还使用是否累及尿道对VVF进行亚分类,并考虑存在的纤维化程度。WHO分类(表6)最初是为产科瘘而制定的,将瘘分为简单性瘘和复杂性瘘。

表6:改编的WHO瘘管分类*

单纯性瘘,预后良好

复杂性瘘,预后不确定

?单个瘘管4cm

?膀胱阴道瘘

?伤及闭合机制

?无圆周缺陷

?最小组织缺损

?未累及输尿管

?首次尝试修复

?瘘管4cm

?多发性瘘

?直肠阴道混合瘘、宫颈瘘

?伤及闭合机制

?瘢痕形成

?圆周缺陷

?大量组织缺损

?输尿管阴道瘘

?先前修复失败

?放射性瘘管

*尽管该分类最初是为产科瘘制定的,但也可能与医源性瘘相关。

4.8..1  尿瘘分型的建议建议强度等级

使用泌尿道瘘分类系统尝试标准化该主题领域的术语。

  

4.8.3  诊断评价

漏尿是泌尿生殖道瘘的标志性体征。渗漏通常是无痛的,如果是位置依赖性的,可能是间歇性的,但更常见的是持续性的。不幸的是,术中仅在大约一半的病例中诊断出GU或GI损伤。VVF的诊断通常需要临床评估,通常结合适当的影响学或实验室检查。直接视诊、膀胱镜检查、用有色液体逆行膀胱造影或将卫生棉条置入阴道看是否染色可能有助于VVF的诊断。鉴别UVF和VVF的双重染色试验在某些病例中可能有用。检测外渗或收集液体中的肌酐水平将确认液体渗漏为尿液。排泄期的增强CT可靠地诊断了尿瘘,并提供了关于输尿管完整性和可能存在相关尿性囊肿的信息。磁共振成像,尤其是T加权成像,也可提供关于瘘管的诊断信息。

4.8.4  瘘管的管理4.8.4.1  膀胱阴道瘘的处理4.8.4.1.1  保守治疗4.8.4.1.1.1自然闭合

报告的自然闭合率为13%±3%,尽管这主要适用于小瘘管(尺寸1cm)。因此,立即治疗通常是通过导尿管插入或改道;但是,在瘘发生后的前两周内,可以考虑手术探查和修复。

4.8.4.1.1.  药物治疗

几份病例报告描述了通过雌激素、雌激素/孕激素复方制剂或促黄体激素释放激素(LHRH)类似物诱导闭经后成功的瘘闭合率,尤其是剖腹产后的小(7mm)的输尿管或膀胱子宫瘘。一项RCT比较了使用纤维蛋白胶与Martius皮瓣插植术(n=14;4cm和n=5;5cm)的疗效,未报告两种类型治疗的结局存在统计学差异。

4.8.4.1.1.3  缓解和皮肤护理

在诊断和修复之间的干预期间,可以提供旨在预防慢性尿漏相关皮肤并发症的UI垫,也可以考虑使用护肤霜或局部雌激素。

4.8.4.1.1.4  营养

营养支持对于恶性疾病或放疗或分流手术诱发瘘的患者至关重要。

4.8.4.1.1.5  理疗

理疗师早期参与肢体无力、足下垂和肢体挛缩瘘管患者的术前管理和康复至关重要。

4.8.4.1.1.6  抗菌治疗

手术修复前应治疗生殖道或泌尿道的活动性感染。

4.8.4.1.1.7  咨询

外科医生给予的自信心和现实咨询服务至关重要,护理人员或具有瘘管患者经验的咨询师的参与也是非常必要的。

4.8.4.1.  手术管理4.8.4.1..1手术时机

非对照病例研究的结果表明VVF早期(3周内)或延迟(3个月后)闭合的成功率无差异。

4.8.4.1..手术方法阴道手术

有两种主要类型的闭合技术可用于修补尿瘘,即经典的碟形/部分阴道闭合和更常用的分层剥离和修补或“皮瓣劈开”技术。没有数据比较两种术式的效果。

腹部手术

当高位瘘管固定在阴道穹窿处,经阴道入路无法进入时,适用于经腹途径修补。经膀胱修补的优点是完全在腹膜外。尽管一些人使用腹腔镜方法更倾向于经腹膜修补,但简单的经腹膜修补使用较少,。剖腹产后可使用经腹膜和经膀胱联合手术进行瘘修复。没有比较腹部和阴道入路的随机对照研究。二次修复和后续修复的结果不如初始修复成功。

一项RCT比较了瘘边缘修剪与不修剪,发现成功率无差异,但修剪病例修复失败的复发率高于未修剪病例,后者更小。

腹腔镜和机器人手术

已经报告了使用这些技术的非常少的病例数(个位数),尽管在有和没有机器人辅助的情况下腹腔镜修复都是可行的,但是不可能将结果与改变手术方法进行比较。

组织插入

在VVF手术的过程中,通常会增加组织瓣作为额外的修复层。最常见的是,此类皮瓣用于既往修复尝试后复发的情况,用于治疗与既往放疗相关的VVF(后文所述)、缺血性或产科瘘、较大的瘘,以及由于组织质量差导致难以闭合或最终难以闭合的瘘。但是,没有高水平的证据表明使用这种皮瓣可改善复杂性或非复杂性VVF的结局。

术后管理

没有高水平的证据支持任何特定的手术后管理实践,但是大部分报告的在复杂或辐射相关瘘管的病例中使用导管引流至少10天和更长时间(最长3周)。如果未进行排尿期或假如瘘管位于膀胱颈部的术后膀胱造影,可能会遗漏持续性瘘管。

4.8.4.1.3  膀胱阴道瘘并发症的管理

VVF修复术的并发症各不相同,可能包括:

?  瘘管持续存在或复发;

?  UI(UrinaryIncontinence,尿失禁)持续或复发;

?  LUT症状持续存在或出现新的LUT症状,包括新发OAB症状和/或SUI(StressUrinaryIncontinence,压力性尿失禁);

?  感染:伤口和尿路感染/尿脓毒症;

?  输尿管梗阻(结扎、纤维化、损伤);

?  膀胱出口梗阻(尿道口狭窄、尿道狭窄、膀胱颈梗阻);

?  膀胱挛缩;

?  阴道狭窄;

?  性功能障碍(阴道痉挛/性交困难);

?  罕见并发症(肉芽肿/憩室形成);

?  神经系统并发症(足下垂/神经源性膀胱);

?  心理创伤(社会隔离/离婚/精神疾病);

?  不孕症。

关于瘘管修复的并发症的治疗和管理的文献极其稀少,并且大部分是基于经验的。不可能给出任何具体的循证指导。

4.8.4.  放射性瘘的处理

通常需要改良的手术技术,实际上,在手术和放疗后瘘管应用相同技术的情况下,后者的手术效果始终较差。由于许多放疗相关瘘管周围存在广泛的组织异常,治疗方法包括:一方面永久性尿和/或粪便改道,或者在某些重建后病例中,先进行初步尿和粪便改道,随后再进行尿流改到复原术。在预期寿命极短的情况下,输尿管闭塞可能更合适。

4.8.4.3  输尿管瘘的处理4.8.4.3.1  一般原则

输尿管损伤风险较高的患者需要有经验的外科医生,他们可以识别和保护输尿管及其血供,以防止损伤,并在发生损伤时及时识别损伤。任何术中损伤都应即刻修复,应遵循清创术、充分血供和使用支架进行内引流的无张力吻合的原则。对于相关腹部或盆腔手术后恢复慢于预期的患者,如果有任何液体渗漏,如果有任何非预期的肾盂肾盏系统扩张,应怀疑上尿路损伤的延迟表现。虽然没有证据支持一种手术方法优于另一种手术方法,但一致认为修复应遵守组织修复和安全吻合的标准原则,并由经验丰富的团队进行。保守治疗可以采用内引流或外引流,在有条件的情况下采用肾造口术和支架植入术进行腔内治疗,必要时早期(周)或延迟(3个月)手术修复。应使用功能和解剖成像对修复后的患者进行随访,以防止发生输尿管狭窄和肾功能恶化。

4.8.4.3.  输尿管阴道瘘

输尿管阴道瘘发生于术后早期,主要是在子宫切除术后,是泌尿外科中最常见的UUT(UpperUrinaryTract,上泌尿道)瘘。在例接受开放性或腹腔镜妇科手术的女性中进行的一项RCT发现,预防性插入输尿管支架与输尿管损伤的低风险(1%)无差异。

如果肾盂肾盏扩张或输尿管镜下重建中,有时可以通过逆行支架植入术、经皮肾造口术和顺行支架植入术进行内镜治疗。但是,长期成功率未知。如果腔内技术失败或导致继发性狭窄,则经腹修复方法是标准方法,可能需要端-端吻合,使用膀胱腰大肌悬吊术或Boari皮瓣再植,或用肠段替代,伴或不伴重建。作为最后的手段,可以考虑肾切除术,尤其是在肾脏功能不良和对侧肾脏正常的情况下。

4.8.4.3.3  尿道阴道瘘的管理4.8.4.3.3.1病因

虽然罕见,但成人大多数尿道阴道瘘具有医源性病因。病因包括膨胀剂或合成吊带手术治疗SUI,成人尿道憩室手术和生殖器重建。应用子宫托的照射甚至保守治疗子宫脱垂时可导致瘘管的形成。

4.8.4.3.3.  诊断

临床阴道查体,包括三拭子试验,通常足以诊断是否存在尿道阴道瘘。应用尿道镜检查和膀胱镜检查来评估瘘管的范围和位置。在诊断困难的病例中,VCUG或US可能有用。3D-MRI或CT扫描越来越广泛地用于阐明解剖结构。

4.8.4.3.3.3  手术管理

手术方式的选择将取决于瘘管的尺寸、位置和病因以及组织缺损程度。重建的原则包括识别瘘口,在阴道壁和尿道之间创建一个平面,防水渗漏的严密闭合尿道壁,最终组织填充以及闭合阴道壁。

一个病例报告称,经阴道入路在首次尝试时的成功率为70%,在第二次尝试时的成功率为9%,而经腹入路仅在58%的病例中实现了成功闭合。阴道入路所需的手术时间更短,失血量更少,住院时间更短。

大多数作者描述的手术原则与膀胱阴道瘘修复术相同:描述的一期闭合率为53-95.4%。接受尿道-阴道瘘治疗的71名女性病例报告称,90.1%的瘘管在首次阴道干预时闭合。此外,7.4%在第二次阴道干预期间闭合。尽管成功闭合,但5%发生SUI。压力性失禁患者接受了合成或自体吊带治疗,近60%治愈,另外3%改善。5.6%的患者发生尿道梗阻,通过尿道扩张或尿道切开术进行治疗。

4.8.4.3.3.4  皮瓣和新尿道

最简单的皮瓣是覆盖尿道缝合线的阴道前置皮瓣。阴唇组织可切取为带蒂皮瓣。该阴唇皮肤可用作覆盖尿道缺损的贴片,也可用于重建管状新尿道。新尿道的构建主要在创伤性病因中描述。在某些情况下,采用了经耻骨入路。报告的患者数量较少,没有关于瘘管闭合和控尿率的长期结果的数据。下面的球海绵体组织可以整合到带蒂皮瓣中,可能提供更好的血管形成和更多的修复体积。在术后发生令人烦恼的SUI发生的情况下,可以允许更安全地放置吊带。

4.8.4.3.3.5  Martius皮瓣

虽然在产科瘘管修复中未发现任何益处,但在名女性患者中进行的一项大型回顾性研究中,一些人仍认为Martius唇部球海绵体肌/脂肪瓣是治疗GU瘘管的重要辅助措施,在GU瘘管中需要额外的血管化组织。非产科病因病例较少,均为回顾性研究,没有前瞻性数据或随机研究。Martius皮瓣修复尿道-阴道瘘的适应证仍不清楚。

4.8.4.3.3.6  腹直肌瓣

一些作者已经描述了腹直肌皮瓣。

4.8.4.3.3.7  替代方法

Koriatim描述了一种替代的耻骨后尿道后技术。这种方法应用尿道-膀胱皮瓣管状化塑造成成自制新尿道。

4.8.4.4尿瘘管理的证据和建议总结

证据总结

LE

确实发生了手术瘘管的自发性闭合,并且这种情况似乎更有可能发生小瘘管,尽管不可能明确确定自发性闭合的发生率。

3

没有证据表明修复时间对成功闭合瘘口的机会有影响。

3

尚无高质量证据表明经阴道、腹部、经膀胱和经腹膜入路修补膀胱阴道瘘的成功率不同。

3

一段时间的连续膀胱引流可能对成功的瘘修复至关重要,但没有高水平证据支持一种方案优于另一种方案。

3

各种间置移植物可用于腹部或阴道手术,尽管几乎没有证据支持其在任何特定环境中的使用。

3放射后瘘放射后瘘管的成功修复可能需要先行尿流改道和使用非放射后组织进行修复。3输尿管瘘预防性输尿管支架置入不能降低妇科手术中输尿管损伤的风险。顺行腔内远端输尿管阻断联合肾造瘘管改道常缓解终末期恶性瘘引起的尿漏。4尿道阴道瘘尿道-阴道瘘修补术可能并发SUI、尿道狭窄和尿道缩短,可能需要长期随访。3建议强度等级一般

在报告瘘管修复后的结果时,作者应明确区分瘘管闭合率和术后尿失禁(UI)率以及后续随访的时间。

在常规妇科手术中,请勿常规使用输尿管支架预防损伤。

盆腔手术后,如果术后发生液体泄漏或肾盂肾盏扩张,或者如果引流液含有高水平的肌酐,则怀疑患者发生输尿管损伤或瘘。

使用三维成像技术诊断和定位尿瘘,特别是在直接视诊或膀胱镜检查阴性的病例中。

在存在此类专业知识和设施的情况下,首先通过保守或腔内技术治疗上尿路瘘。

手术原则

参与瘘管手术的外科医生应经过适当的培训、技能和经验,为每名患者选择适当的手术。

应酌情注意瘘管修复前后的皮肤护理、营养、康复、咨询和支持。

一旦水肿、炎症、组织坏死或感染得到解决,根据个体患者和外科医生的要求确定瘘修复的时机。

确保在瘘管修复后持续膀胱引流,直至证实愈合(专家意见建议:简单和/或术后瘘管为10-14天;复杂和/或放射后瘘管为14-1天)。

当需要尿和/或粪便改道时,避免使用经辐照的组织进行修复。

在进行放射相关瘘管修复时使用介入移植物。

根据可用性和能力,使用开放、腹腔镜或机器人技术通过腹部入路修复持续性输尿管阴道瘘。

尿道-阴道瘘最好经阴道途径修补。

附录:

BOO(Bladderoutletobstruction,膀胱出口梗阻)

ICS(InternationalContinenceSociety,国际尿控协会)

OAB(Overactivebladder,膀胱过度活动症)

VVF(VesicovaginalFistula,膀胱阴道瘘)

UVF(UreterovaginalFistula,输尿管阴道瘘)

UUT(UpperUrinaryTract,上泌尿道)

SUI(StressUrinaryIncontinence,压力性尿失禁)

UI(UrinaryIncontinence,尿失禁)

QoL(QualityofLife,生活质量)

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